如何用心电向量分析心律失常。心内科医生必备

*仅供医学专业人士浏览参考

内附实战病例，边学边记。

撰文 | 代铁成

我们知道心律变态比拟繁杂，阐发各类光怪陆离的心律变态现实上是很烧脑的一件工作，许多心脏科大夫也都感觉头疼……

要想学好心电图阐发好心律变态除了周全精准深入掌握心脏剖解外，掌握好心电图的六轴体系，用心电向量运行方式去阐发是一个很紧张的办法。用这个办法可以阐发房早房速，房扑，室早室速，室上速等等所有心律变态。

心脏冲动传导的立体框架用上面的额面六轴体系和横断面胸导接洽统投影截获后就可以去阐发心律变态，来断定心律变态的来源部位，传导偏向，经由过程体表心电图断定后给腔内电心理反省及射频溶解提供线索或缩小搜刮规模，乃至到达精准定位，从而“一枪毙命”也是有可能的，下面就来举2例探究若何做到“一枪毙命”……

病例1

图1

图1提醒QRS波肇端部有δ波，PR缩短，很明白是心室预激，也便是除了房室结以外，窦房结发出的激动还可以经由过程另外的旁路通道达到心室使心室冲动，日常平凡我们经由过程体表心电图不丢脸出这个图应该是个B型预激，提醒旁路在右侧，也便是室距离右侧部门的心脏都是旁道可以存在的部位。

我们知道，对付旁道的溶解来说只是那么症结的一两个点，右侧那么年夜的规模怎么找啊，以是我们不克不及到心脏里面像年夜海捞针一样去找，必定得有个规模或目的偏向，那么体表图上的心电向量就给我们提供了许多线索。起首再温习一下额面六轴体系:

图2

正常窦房结的激动在心室内传导的整体偏向是从右上到左下的，如上图2中赤色箭头偏向所示，以是正常环境下II导联的R波是所有肢体导联中最高的，但图1中心室冲动的偏向和正常是分歧的，我们可以经由过程δ波的偏向联合QRS波的偏向配合作出断定。

V1的整体的QRS波有点靠近QS型，阐明冲动是靠近平行于距离并背离V1的，但细心看V1的δ波是正向的，有个小r波，阐明冲动不完全平行于距离，轻微偏离距离的，那左侧或右侧的冲动传向距离V1的偏向，都可以使V1呈现正向的小r波，那毕竟是从左面传过来的照样从右面传过来的呢。

再看V5V6的δ波和QRS整体是正向的，阐明冲动是传向V5V6偏向的，而V5V6代表左侧，阐明冲动是从右面传过来的，那右面规模太年夜了，怎么准确定位呢。

再看看肢体导联的δ波和QRS波偏向，I II III aVR aVL aVF六个肢体导联中δ波和QRS波最负的导联是III导联，阐明心室冲动最先是从这里开端的，平行于III并背离III的，那么传向哪里呢。

就看这六个肢体导联中哪个导联的正向波最高，阐明冲动就完全平行于它并指向它，代表了冲动传导的路径和偏向，我们从图1可以看出I aVL的正向波最高，没有哪个最高，假如I导联的正向波比aVL的高，提醒冲动更靠近I导联偏向，更阔别aVL导联偏向。

反之亦然，如今的问题是二者的正向波高度险些一样，那就提起冲动传导偏向间隔I和aVL导联是等间隔的，I导联和aVL导联之间的夹角是30度，于是我们可以找到角等分线，这个线的反偏向应该便是冲动最开端来源的处所，再对应心脏的剖解，年夜概在三尖瓣环8:30地位。如下图3所示。

图3

这个患者行心内电心理反省及射频溶解术的成果正好和我们推导的成果完全同等，右侧旁道就长在三尖瓣环8点半的地位，经由过程射频溶解给打断了。

图4 三维标测体系下溶解部位，图中赤色部门是旁道地点的地位，是溶解的靶点。恰是三尖瓣环年夜概8:30地位。

病例2

图5

这个病例是个室早溶解，上面已经说过了，正常环境下心室冲动的整体向量是从右上向左下偏向的，以是胸导联R波从V1到V6是逐渐增高的，也便是离冲动来源的处所越近QRS波越负，越阔别来源的处所QRS波越正，这便是胸导联从V1到V6 R波是逐渐增高的缘故原由。

正常窦性心律胸导联移行多半在V3导联，而这个患者室早的V1-V3导联R波和窦性心律比显著增高，移行显著提前，阐明冲动来源部位和代表右侧的V1-V3导联地位拉开必定间隔了，也便是有点偏离了右侧，提醒很可能在间隔右侧不远的左侧的某个处所了，再看肢体导联II III aVF导联R波正向波幅度很高，aVR avL导联负向波幅度很年夜，阐明很可能起源于心脏较高的部位，V5V6没有S波也提醒可能在流出道较高地位，在自动脉瓣上可能性年夜。

联合心脏剖解，最常见的部位便是左室流出道的左冠窦和右冠窦了，那毕竟是左冠窦照样右冠窦呢。

我们再来看I导联肇端是负向的，并且aVL的负向波年夜于aVR的负向波，提醒来源点方向左侧，那便是左冠窦可能性年夜了，末了腔内图也证明是来源于左冠窦的室早，在此胜利溶解了这个室早。

图6 冠状窦横断面剖解地位

图7 赤色圆点部门是左冠窦溶解地位

小结

所有的心律变态都可以利用心电向量运行办法来进行阐发定位来源，传导偏向，乃至出口，把每个心律变态或心脏的冲动在年夜脑中还原成它底本的动态情势，而非当作静态的图应该是心脏科大夫掌握的根本技巧。

本文只是经由过程坐井观天的方式简单先容一下心律变态的阐发办法，有不敷或差错之处迎接赐与批驳指正。

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本文首发：医学界血汗管频道

责任编纂：彭建萍

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